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Les troubles du sommeil de l’enfant, L. Nemet-Pier

Lyliane Nemet-Pier, Prix Honorifique 2002

Lyliane Nemet-Pier

Prix Honorifique 2002

"Moi, la nuit, je fais jamais dodo" de Lyliane Nemet-Pier est le premier ouvrage consacré aux troubles du sommeil écrit non par un médecin, mais par une psychanalyste.

L'objectif de Lyliane Nemet-Pier, psychologue clinicienne et psychanalyste, était d'ouvrir sa consultation aux lecteurs pour ce type de troubles qui cristallise de nombreuses questions : rythme de vie durant la journée, aménagement de la chambre d'enfant, attention portée par les parents à la fratrie, angoisses de mort et de séparation.

Le livre regorge d'exemples concrets qui éclairent les explications théoriques. Lyliane Nemet-Pier travaille aujourd'hui comme psychologue et psychanalyste à l'hôpital Robert Debré et en cabinet.

 

Lire l'article dans son intégralité

En 1968, vous entrez au CNRS en psychologie de la culture et des sciences de l'art. Vous y pratiquez une psychologie dite expérimentale. Comment êtes-vous passée à la clinique ?

C'est au CNRS que j'ai effectué ma première expérience professionnelle, en psychologie expérimentale. Je travaillais pour des chercheurs qui s'intéressaient à l'art et à la culture. Leurs travaux visaient à comprendre les mécanismes perceptifs en jeu dans les jugements esthétiques. Par exemple, on essayait de mettre en relation les choix de tableaux avec des catégories psychosociales. On n'imagine plus aujourd'hui le travail que représentait, dans les années 70, le traitement statistique des données. Il fallait perforer des centaines de cartes à la main et les porter dans des centres spécialisés pour les traiter. Dans ces recherches, j'étais plus attirée par les aspects qualitatifs et de relations humaines. Je réalisais d'ailleurs davantage d'entretiens que de traitements statistiques. C'est ainsi que j'ai décidé de m'orienter vers la psychologie clinique. J'ai opté pour un DESS de psychopathologie.

Comment vous êtes-vous "spécialisée" dans les troubles du sommeil ?

Je ne suis pas "spécialisée" dans les troubles du sommeil, même si, ayant fait beaucoup de consultations dans ce domaine, j'en ai une bonne expérience. Aujourd'hui, je donne trois à cinq consultations de ce type par semaine. Mais comme psychanalyste, je m'occupe bien sûr de toutes les catégories de souffrances humaines, des petits comme des grands.

Comment avez-vous débuté ?

Involontairement : j'ai donné quelques consultations de troubles du sommeil qui ont été couronnées de succès. Comme chez mes collègues thérapeutes, la levée de ce type de symptômes intervient souvent après la première visite. Le bouche-à-oreille a fonctionné à mon avantage et des pédiatres ont commencé à m'adresser des enfants. Enfin, la parution du livre m'a amené de nouveaux patients… et des demandes de conférences. Je ne parviens pas à satisfaire toutes les demandes !

Les consultations pour troubles du sommeil seraient donc très efficaces…

C'est un fait, tout trouble du sommeil se résout : il suffit de prendre le temps de s'interroger. Une consultation permet toujours, sinon de résoudre totalement le problème, du moins de le rendre supportable, sauf bien sûr chez les enfants présentant des pathologies lourdes avec d'autres symptômes. Personne n'est jamais venu me consulter à plus de cinq ou six reprises. En général, les gens viennent une fois, voire deux, puis me téléphonent pour discuter de l'évolution de la situation. Il est vrai que je mets un point d'honneur à ce qu'à l'issue de toute consultation, les parents aient identifié le nœud du problème. Bref : avec des consultations de 2 heures, la famille peut avancer.

Dans votre livre, vous établissez une typologie des différents troubles du sommeil. Que manifeste chacun d'entre eux ?

Les troubles sont en effet de nature différente. Les difficultés d'endormissement sont souvent liées à la peine qu'éprouve un enfant à se séparer de sa mère dans la journée (ou l'inverse !). Et quand l'enfant grandit, elles manifestent également la toute-puissance de l'enfant : réussira-t-il à garder ses parents près de lui, à les empêcher de se coucher, à monopoliser leur soirée ? Deuxième type de troubles : les réveils intempestifs. J'ai coutume de dire que les nuits résonnent des chagrins du jour et s'emplissent des vides de la journée. L'enfant manifeste un malaise en rapport avec l'insuffisante disponibilité de ses parents. Ce problème s'aggrave parfois durant la période œdipienne : quel meilleur moyen, pour régler la rivalité symbolique avec le parent du même sexe, que d'atterrir dans le lit parental après de nombreux réveils ? La troisième catégorie de troubles, moins fréquents, rassemble les terreurs nocturnes. Très spectaculaires, elles affectent les enfants qui n'arrivent pas à symboliser leurs angoisses et leur agressivité, à leur donner une expression onirique. Enfin, l'insomnie joyeuse, rare, est toujours en rapport avec une carence affective importante, par exemple lorsque l'attention des parents envers l'enfant diminue (maladie grave ou deuil d'un proche). Elle permet à l'enfant de lutter contre la dépression. En fait, les parents consultent rarement pour une insomnie joyeuse, car ils ne la perçoivent pas comme un signe inquiétant : l'enfant joue et mène sa vie sans réclamer d'aide à quiconque.

Les troubles du sommeil sont-ils un "mal du siècle" ?

En quelque sorte, oui. Certains parents ne supportent pas que leur bébé âgé d'un mois ne "fasse pas ses nuits". A contrario, d'autres tolèrent, durant des années, que leur enfant les réveille à dix reprises chaque nuit. Autrement dit, les troubles du sommeil sont fonction de la tolérance des parents. Aujourd'hui, cette tolérance s'est à la fois réduite et accrue. Le plus souvent, les deux parents travaillent. Il est donc essentiel pour eux de se reposer et d'être "d'attaque" le lendemain. Avant, les mères au foyer pouvaient "récupérer", durant la journée, de leurs nuits difficiles. Par ailleurs, la socialisation des enfants, par le biais de l'entrée en crèche notamment, est de plus en plus précoce. Cela renforce les difficultés de séparation d'avec la mère. Le nourrisson doit les affronter, souvent, dès l'âge de trois mois. Mais les parents, culpabilisés de ne pas beaucoup voir leur enfant, sont aussi plus tolérants et ont du mal à se montrer fermes.

Quelles sont les caractéristiques d'une consultation en troubles du sommeil ?

Une telle consultation fait souvent ressortir les heurts et les bonheurs de la vie de famille. D'emblée, ce symptôme bruyant dérange tout le monde : le couple, fortement interpellé, les frères et sœurs, réveillés en pleine nuit. De plus en plus de pères assistent aux consultations, bien que souvent réticents à aller voir un "psy". Telle que je la pratique, la consultation en troubles du sommeil est très longue : une heure et demie à 2 heures. Je laisse émerger tout ce qui vient : le conscient, l'inconscient, l'histoire familiale, la place des lits, les pleurs et les affects de chacun. C'est en parlant de tout, en mêlant tous ces niveaux que les parents peuvent se laisser aller. C'est en slalomant entre ces différents sujets, entre les générations, le comportement de l'enfant dans mon bureau, l'agencement des chambres, le vécu de la grossesse et de l'accouchement, qu'émergera le sens du trouble du sommeil. Il devient ainsi possible de restituer à l'enfant le fil de son histoire. J'ai voulu montrer, dans mon livre, que la consultation n'était pas magique.

Pouvez-vous consulter dans les mêmes conditions à l'hôpital Robert Debré ?

A l'hôpital, je dispose souvent de moins de temps pour chaque consultation. Je ne peux y recevoir que des enfants déjà suivis à l'hôpital. Pour moi, venir un jour par semaine à l'hôpital représente une bouffée d'oxygène pour deux raisons. D'abord, cela permet des échanges avec le monde médical et notamment pédiatrique, alors que, à mon cabinet, je suis seule. Ensuite, j'y vois une population que je ne rencontre guère à mon cabinet : des grandes fratries venues d'Afrique, des Antilles ou d'Asie. C'est une source d'enrichissement et d'ouverture sur la psychologie transculturelle.

Quels conseils pourriez-vous donner à des parents fatigués par les "mauvaises nuits" de leurs enfants ?

Il est délicat de donner des conseils a priori. Toutefois, je dirais qu'il est inutile de consulter pour des troubles se manifestant avant l'âge du six mois : le sommeil d'un bébé s'installe progressivement. Sortons de ces discours normatifs qui prétendent que bébé doit "faire" ses nuits au sortir de la maternité. Ensuite, comme les séparations diurnes sont longues, il est important de passer du temps avec son enfant le matin, quitte à le réveiller plus tôt.

Il aura ainsi sa "dose" d'affection pour le reste de la journée. De même, le soir, un moment, ne serait-ce qu'un quart d'heure, doit lui être consacré de manière exclusive, loin de la télévision et du téléphone. Enfin, il est conseillé de donner à l'enfant un coin à lui, un "nid", même s'il n'y a qu'une pièce. La meilleure place du lit, c'est loin de la fenêtre, accolé à deux murs protecteurs, dans un coin, d'où l'enfant pourra voir la porte.

Que faire pour favoriser l'installation de ses rythmes de sommeil ?

  • Savoir que le bébé s'endort toujours en sommeil agité, les premiers mois de sa vie.: malgré son agitation ( cris, grognements, chouinements, succion, agitation des bras ou des jambes, ouverture ou clignement des paupières), le bébé dort et n'éprouve aucun malaise. Nombreux sont les parents inquiets qui vont intervenir pour tenter d'apaiser leur bébé et casser alors son sommeil.
  • L'aider à se repérer dans le temps, l'espace, la vie familiale et sociale avec l'instauration, dans la journée, d'activités régulières : repas, moments d'échanges et de jeux, promenades, retour des parents, respect de la luminosité du jour et de la nuit.
  • Lui faire un coin pour dormir qui soit toujours le même.
  • Etre attentif aux signes de fatigue de son bébé. En effet, le besoin de sommeil apparaît, à des moments bien précis de la journée et de la nuit, avec des signes annonciateurs spécifiques à chacun de l'arrivée d'un cycle de sommeil (toutes les 5O minutes, les premiers mois, puis toutes les 7O minutes puis toutes les 9O à 12O minutes à partir de l'âge de 3 ans). S'ils ne sont pas respectés, le bébé ou l'enfant devra attendre le cycle suivant et aura du mal à s'endormir. Ces signes seront, le plus souvent, soit des bâillements, le frottement des yeux ou de l'oreille, soit la rougeur sur le contour des yeux ou l'arcade sourcilière, soit le repli sur soi avec son pouce ou son doudou, soit une agitation extrême. Chaque parent apprendra peu à peu à repérer ces signes.
  • L'aider à maîtriser tout ce qui peut l'apaiser et le sécuriser dans la journée en ne répondant pas à la seconde à ses demandes pour lui laisser trouver en lui des stratégies pour s'apaiser seul : regarder son mobile, jouer avec ses pieds, tripoter sa couverture, écouter les bruits qu'il fait avec sa bouche, rêver ou jouer pour les plus grands. Quand un bébé ou un enfant peut différer la satisfaction de ses désirs, ne serait-ce que de quelques minutes, il développe sa capacité à être seul et pourra mieux affronter l'épreuve de la traversée de la nuit. Un enfant qui se sépare bien de ses parents dans la journée, qui peut jouer seul quelques minutes ou quelques heures selon son âge, n'aura aucun problème de séparation le soir.
  • Aménager les séparations du jour et de la nuit en les parlant, en les préparant, en les accompagnant pour qu'elles ne soient pas vécues comme des cassures. Sinon l'enfant est inquiet et ne peut avoir du plaisir avec les personnes qui prendront soin de lui dans la journée, il aura du mal à assumer la séparation du soir, quand approchent la nuit, ses ombres et ses démons. Aussi est-il important de bien remplir affectivement les temps avant et après les séparations du matin et du soir: si le bébé ou le jeune enfant a eu trop peu d'échanges avec son entourage proche, s'il n'a pas sa dose d'affection variable suivant chaque enfant, il ne peut intérioriser une image permanente de ses proches qu'il transportera partout avec lui et qui l'aidera à mieux supporter l'éloignement de ses proches.
    Le rituel du coucher est une préparation indispensable à la longue séparation de la nuit : il rassure l'enfant par sa répétition quotidienne, son immuabilité et par les repères qu'il instaure sur le chemin qui mène au lit.

Quant peut-on parler de trouble du sommeil ?

Compte tenu de l'installation progressive des rythmes du sommeil des bébés, on ne parlera de trouble de sommeil avant l'âge de 6 mois et que si celui-ci s'installe sur une longue durée sans laisser de répit à ses parents.
En effet, le trouble du sommeil épisodique fait partie de la vie de tout un chacun et ponctue les étapes et les épreuves que l'on traverse au cours de sa vie.

Quels sont les troubles les plus fréquents ?

  • Les difficultés d'endormissement souvent en rapport avec une difficulté à se séparer. Les parents se trouvent confrontés au dilemme suivant : a-t-il vraiment peur de rester seul ou est-ce un caprice ?
  • Les réveils multiples constituent la majorité des demandes de consultation. Ces réveils répétitifs vont de un à dix, voire plus et nécessitent l'intervention des parents pour que le petit enfant se rendorme.
  • Les cauchemars sont des rêves terrifiants ou angoissants qui provoquent le réveil de l'enfant avec souvent des cris ou des pleurs. L’enfant cherche à être consolé et a du mal à se rendormir. Ils apparaissent très tôt dans la vie d'un tout petit. Les parents sont souvent étonnés de ces monstres surgissant dans la vie nocturne de leur enfant alors qu'ils lui font une vie douillette, rose et hyper protégée.
  • Les terreurs nocturnes, plus rares sont des troubles impressionnants pour les parents, ils apparaissent quelques heures après le coucher, l'enfant est confus, ne reconnaît pas ses parents même s'il a les yeux ouverts, il peut être en sueur, se débattre, sangloter ou hurler. Il semble vivre une scène terrifiante. Il est, en vérité, en sommeil lent profond et n'entend ni ne comprend ce qu'on lui dit. Au réveil, il ne se souvient de rien. Elles n'apparaissent que chez certains enfants entre trois et six ans. Les parents ne peuvent ni ne doivent rien faire pendant la terreur nocturne. Si celle-ci se répète trop souvent, il est bon de consulter pour comprendre l'origine des angoisses.

Quelles sont les causes d'un mauvais sommeil ?

Ce sont parfois des séparations trop longues ou mal gérées: l'enfant insécurisé dans la journée ne pourra trouver un sommeil apaisé, même en présence des ses proches. Les nuits retentissent alors des chagrins du jour.

Il peut y avoir des événements douloureux traumatisants en rapport avec la grossesse et l'accouchement : suspicion de malformation, de maladie du fœtus, risque de prématurité, accouchement qui se passe mal avec risque pour le bébé ou la maman. Des maladies ou un décès dans l'entourage proche, une fausse couche, un avortement thérapeutique ou une interruption volontaire de grossesse peuvent aussi perturber le sommeil d'un enfant.

Tous les événements qui ont un retentissement émotionnel sur les parents et qui ne sont pas explicités au bébé ou à l'enfant, le plus souvent pour le protéger ou parce qu'il ne comprendrait pas, sont susceptibles de perturber son sommeil. Il est important de les lui dire et de les réintroduire avec des mots dans son histoire pour qu'il puisse identifier les changements émotionnels qu'il a ressentis chez ses parents comme non imputables à lui-même.
Le trouble du sommeil est souvent l'expression bruyante de ce non dit. La cause peut en être également une angoisse de séparation de l'un des parents en raison d'une histoire familiale lourde : abandon, absence du père depuis la petite enfance, séparation des parents. C'est aussi le cas lors d'une accumulation de changements non traumatisants sur un court laps de temps, dans l'environnement de l'enfant : il perd ses repères et se trouve très insécurisé, il ne peut digérer, sur une aussi courte période, autant de changements: changement de logement, changement de lit, changement de mode de garde ou départ d'une référente ou d'assistante maternelle, changement ou perte de travail, l'arrivée d'un petit frère ou d'une petite soeur.

Tout trouble du sommeil se résout si nous prenons le temps de nous interroger sur le déroulement des journées, l'installation du lit dans le logement, l'histoire familiale d'hier et d'aujourd'hui. Tout trouble du sommeil a un sens. Qu'est-ce que l'enfant dit de lui ou de sa famille qu'il n'arrive pas à dire autrement ? La traversée de la nuit n'est pas seulement un moment de repos, c'est une épreuve dans tous les sens du terme puisqu'elle implique la séparation d'avec ses parents, la capacité à être seul, l'affrontement à l'obscurité, la toute puissance par rapport à ses parents et l'acceptation de leur vie intime. Aussi aidons nos enfants à vivre cette traversée de la nuit comme un voyage dans lequel ils aimeront s'embarquer pour se retrouver avec eux-même.