Les représentations maternelles des enfants prématurés, N. Precausta

Vous avez une double formation d'ethnologue et de psychologue…

Mon projet était clair depuis le départ : devenir psychologue clinicienne en milieu hospitalier. Faire un détour par l'ethnologie me permettait d'appréhender l'être humain dans sa globalité, de redonner toute son importance à son environnement et à sa culture. De fait, aujourd’hui, les villes sont multiethniques. Il est donc important de comprendre les symboles à l'œuvre dans différentes cultures. Le choix du Canada est la conséquence de mon intérêt prononcé pour les populations nord-amérindiennes.

Quels enseignements avez-vous retirés de ces deux années passées à Montréal ?

Elles ont constitué une ouverture et un enrichissement. Au Canada, toutes les écoles de pensées cohabitent au sein d'une même faculté. Cela permet une ouverture pour penser l’être humain. A l'université Lumière Lyon II, la formation en psychologie s'inspire beaucoup des concepts et des méthodes psychanalytiques. Mon séjour au Canada m'a permis d'enrichir cette formation de base.

Lors de votre DESS, vous effectuez un stage dans un centre de procréation médicale assistée (PMA). La PMA soulève-t-elle des questions nouvelles pour la psychologie ?

Oui, bien sûr. La problématique du désir d’enfant est complexe. La fécondation in vitro ou la stimulation ovarienne provoquent souvent des grossesses à deux, voire trois embryons. Or certaines femmes préfèrent avorter que d’avoir des jumeaux ou encore des triplés. D'autres femmes pratiquent une interruption de grossesse parce qu'elles se sont séparées de leurs compagnons après la réintroduction de l'embryon, d'autres encore n'assument pas d'avoir recouru à une aide médicale. Dans certains services de PMA, des protocoles psychologiques ad hoc ont été mis en place afin d'évaluer la position du couple, l'élaboration de sa demande de PMA. Il s'agit de prévenir les difficultés éventuelles des femmes, de leur permettre d’en assumer les conséquences.

Vous avez ensuite travaillé à la Sauvegarde de l'Enfance…

J’animais un groupe d’analyse de la pratique pour aider l'équipe de travailleurs sociaux à penser ses difficultés face à des situations complexes, et donc à mieux les gérer. Chargés du soutien aux familles en grande difficulté, confrontés quotidiennement à la précarité et à la maltraitance, ces travailleurs sociaux occupent en effet une position difficile. Leurs constats et leurs propositions, par exemple de placer des enfants maltraités, ne sont pas toujours entendus par le juge. Cela les met en position d’échec et d’impuissance. La confrontation entre les sphères juridique et socio-psychologique n'est pas toujours harmonieuse !

Depuis 1999, vous travaillez dans deux services de l'hôpital Edouard Herriot, à Lyon : le centre de dépistage du HIV et le service de gynécologie-oncologie. La mort est très présente dans votre pratique clinique…

En effet. Je reçois des patientes ambivalentes face à la décision d’avortement, ou en suivis post-IVG, ainsi que des femmes désireuses de procéder à une ligature tubaire. D'autre part, je suis des patients atteints du HIV ou ayant été mis en danger de contamination. C'est parfois éprouvant. Mais pour un clinicien, je crois indispensable de se confronter à l'idée de la mort. Dans cet esprit, j'anime, une fois par mois, un séminaire de DESS sur "la clinique des représentations de la mort" dont l’objectif est d'initier une réflexion construite sur la problématique de la mort. Le milieu hospitalier confronte le psychologue, comme tout membre d'une équipe soignante, à la mort. C'est difficile : le décès d’une personne réactive toujours l'idée de notre propre disparition, ce qui provoque en nous des sentiments contradictoires, difficiles à assumer, de culpabilité, de douleur, de peur… mais aussi de plaisir d'être en vie ! Les étudiants ont parfois des réactions défensives très violentes. Appréhender cette question est d'autant moins facile que nous nous sommes habitués, en Occident, à fuir la pensée de la mort. On a cessé de la considérer comme un phénomène naturel.

Comment expliquez-vous cela ?

Cette fuite s'explique, je crois, par notre degré de maîtrise sur la nature et l'espèce humaine. Avec la procréation médicale assistée, on a poussé très loin les limites du possible. C'est un peu comme si le progrès technologique avait pris le relais de la religion comme fondement de la société. Or, si la religion nous permettait d'accepter l'idée de la mort, si les rites l'encadraient, le progrès technologique ne peut pas remplir cette fonction.

Comment votre projet de thèse est-il né ?

Dans le cadre de mon DESS, j'ai fait la connaissance de Marie Charavel, chercheur psychologue, mon "mentor" et ma codirectrice de DEA. Elle-même a réalisé, avec une méthodologie éthologique, une thèse en psychologie sur le comportement des mères et des nourrissons prématurés en situation d’allaitement. C’est dans la suite de ses travaux que je me situe : je cherche à comprendre les processus psychiques sous-jacents aux comportements qu’elle a pu observer. Ce thème de recherche s’inscrit dans mon projet professionnel à terme : rassembler ma pratique clinique, aujourd'hui dispersée entre différents services, dans une activité clinique à temps plein en gynécologie obstétrique et néonatologie.

Pourquoi vous concentrer sur les enfants prématurés ?

C’est là que les problèmes apparaissent. Les mères ont une évidente difficulté à se représenter un enfant prématuré. Normalement, une mère dispose de neuf mois pour se préparer à la venue de l'enfant. Lorsque ce temps de gestation est prématurément interrompu, on observe les conséquences évidentes sur l’enfant (immaturité physiologique et neurologique), mais la rupture a également des conséquences pour la mère et, de fait, pour la relation qu’elle développera avec son enfant. Cette question est loin d'être anecdotique, puisque en France, 5,9 % des naissances sont prématurées. Grâce à de longs entretiens avec les mères, mon objectif est d'approcher la confrontation de l’enfant réel prématuré à l’enfant comme objet fantasmatique.

Quelle méthodologie comptez-vous suivre ?

J'ai élaboré le protocole de recherche durant mon année de DEA. La population d’étude est composée de deux échantillons, l'un de 25 mères d’enfants grands prématurés (poids de naissance inférieur à 1600 grammes), l'autre de 25 mères d'enfants nés à terme. Je pourrai ainsi comparer la structure et le contenu de leurs discours respectifs. Je "recrute" les mères en service de néonatologie, à l'hôpital Edouard Herriot, quelques jours avant la sortie de leur bébé de l'hôpital, à un moment où leur vie n’est plus en danger. Bien qu’en grande souffrance, les mères sont en plein remaniement de leurs représentations et plus aptes, d’un point de vue émotionnel, à participer à cette recherche. J'ai choisi d'écarter les bébés atteints de pathologies graves. Ensuite, j’effectuerai une analyse théorico-clinique des résultats en m'inspirant des théories psychanalytique et interactionniste.

Quelles sont vos hypothèses ?

En attendant d'en savoir davantage, mes hypothèses de travail sont les conclusions de mon mémoire de DEA. On observe en premier lieu une grande difficulté pour les mères à se représenter l’enfant. Cet enfant ne correspond pas à l’image qu’une mère se fait d’un bébé, et même se présente comme un inconnu. A ce stade, en effet, la représentation maternelle de l’enfant n’est pas encore stabilisée, elle oscille entre des images contradictoires : à la fois fort et faible, étranger et familier. Une équipe de chercheurs a d'ailleurs montré que la représentation maternelle du nourrisson se stabilise entre 28 et 33 semaines d'âge gestationnel, donc en fin de grossesse. Justement, dans le cadre de la prématurité, cette fin de grossesse fait défaut, puisque l’enfant naît à 26-27 semaines d’âge gestationnel (pour notre population d’étude). Chez les mères de bébés nés à terme, il n'y a pas de rupture dans leurs représentations antérieures et postérieures à la naissance. Les mères reconnaissent leur enfant. Chez les mères d’enfant prématuré, la représentation de l’enfant imaginaire est très présente mais se manifeste en totale rupture avec l’enfant réel. Une véritable rupture des "processus psychiques de gestation" intervient avec l’arrivée prématurée de l'enfant. On observe très bien cela dans les propos maternels. Les mères d'enfants nés à terme ont un discours fluide, bien construit, cohérent. Les autres utilisent de nombreuses onomatopées, peinent à construire des phrases, cherchent leurs mots : elles ont du mal à verbaliser une représentation qu'elles peinent à élaborer.

Votre seconde hypothèse porte sur l'effet très disqualifiant d'une naissance prématurée.

Les mères d'enfants nés avant terme se voient souvent comme incompétentes, voire dangereuses pour leur bébé. Ces mères ne peuvent s’identifier à cet enfant qui n’émet rien d’identifiable, qui ne ressemble à rien de connu. Cette incapacité à s’identifier à son enfant met la mère en échec. Un exemple parmi tant d’autres : une mère s'inquiétait devant moi d'oublier de donner le biberon à son bébé. Elle se disqualifie en tant que mère et à ses yeux, c’est le service de néonatologie qui endosse le rôle de « bonne mère ». Les mères construisent ainsi une représentation de l’enfant à partir des discours de l’équipe médicale, en empruntant son vocabulaire et ses critères : poids et taille, temps de tétée, Brady (indicateur de ralentissement cardiaque). La mère du bébé prématuré a une représentation disqualifiante de son bébé, en miroir à la représentation qu’elle a d’elle-même en tant que mère.

Quelles retombées pratiques attendez-vous de cette recherche ?

Un nombre important d’interactions déviantes, de "perturbations" du lien mère-enfant, est signalé en lien avec la prématurité. La prématurité représente ainsi un risque pour le développement de l’enfant, même si le lien entre les deux n'est pas systématique. Faute de temps, de moyens et de connaissances, on met aujourd'hui l’accent sur les soins des troubles somatiques du nourrisson : l’essentiel est qu’il vive. Aller plus loin implique de réfléchir aux conséquences psychologiques d'une altération des interactions précoces mère-enfant. Dans l’idéal, on devrait pouvoir former les équipes médicales à cette problématique. Améliorer la prise en charge des dyades mère-bébé permettrait de prévenir les troubles psychopathologiques des interactions et donc ceux de l’enfant en développement.