Peau et grossesse, C. Blanchot-Isola

La sage-femme l'a appris, le sait. Son rôle consistera lors de la surveillance de la grossesse, la préparation à la naissance, à donner, par ses compétences et ses gestes (palper, toucher), une permanence, une constance, une réassurance et un contenant fiable et bienveillant.

La peau est un organe hormonosensible : les estrogènes stimulent la pigmentation cutanée, favorise la vasodilatation cellulaire et la perméabilité capillaire, et diminue la sécrétion sébacée. Le rôle de la progestérone est mal connu, peut être en synergie avec les estrogènes. Quand aux glucocorticoïdes, leur action anabolisante se traduit par une pousse des poils et des phanères plus rapides, une pigmentation de la peau, une inhibition de la synthèse du collagène et de l'élastine dermique.

Ainsi la peau de la femme enceinte va se colorer, se marquer, s'exposer aux autres par l'augmentation du poids et de volume localisé (seins, ventre).

Quelles sont les demandes des femmes enceintes ?

A la question " Et votre peau ?", la femme enceinte est souvent surprise, et répond fréquemment " Ca va !".La plainte est rare, la femme enceinte occidentale est plutôt "bien dans sa grossesse" ou résignée face à ces modifications qui "signent" l'état. Quand la plainte existe, elle porte sur des problèmes bénins (vergetures, leucorrhées physiologiques), rarement gênants (varices, prurit, acné), sinon exceptionnels (dermatose, vésicules d'herpès...).

La peau, c'est intime. Crèmes, maquillages, hygiène corporelle appartiennent à la scène privée, et peu de conseils sont demandés à la sage-femme. 

Ceux-ci relèvent plutôt d'un savoir-faire familial et relationnel (copines, travail) ou de la profusion d'informations publicitaires, de la presse féminine et des médias, et de nos jours de l'Internet.

Il existe peu de rituels autour de la peau de la femme enceinte (sauf vestimentaires comme l'abolition des ceintures et des nœuds jusqu'au siècle dernier, le port d'amulettes (Afrique), la colorisation des extrémités (mulsuman) ou du visage (Inde), à côté des interdits alimentaires ou comportementaux dont le rôle doit protéger le foetus des actes et des pensées de la mère, de l'entourage, voire des dieux. Mais les injonctions multiples répétées et unanimes, faites aux femmes enceintes dans notre société, relèvent d'une volonté d'encadrer la femme dans sa manière d'être enceinte : c'est au fond une "ritualisation " du temps de la grossesse.

Au début du siècle, la femme enceinte, dans un "état intéressant", devait le cacher et se faire discrète…

Dans les années 30, si elle doit être sérieuse, elle doit être fière d'elle. Mais il faut bannir le corset (sauf de grossesse), "de l'air, de grâce, pour le prisonnier !" écrit le Dr Lacasse dans son ouvrage "Conseils pratiques aux Jeunes Mères " (1929), les jarretières, "la femme enceinte est un nid à varices", les talons hauts; et elle doit se baigner, faire des injections vaginales etc.

Dans les années 60, la femme doit lutter pour son apparence, rester agréable à regarder même au 9ème mois au prix d'un régime strict, d'exercice physique quotidien et de produits de beauté.

Si" black is beautiful" en 1980, être enceinte l'est aussi, "la grossesse peut rendre la femme plus belle, plus heureuse !" : c'est le triomphalisme esthétique, selon G. Delaisi de Perceval.

Actuellement, il s'agit, selon les ouvrages et les médias destinés aux femmes enceintes, d"être belle en attendant bébé". Elle doit rejeter les préjugés tenaces (exemples : caries dentaires, ongles cassants, taches sur le corps, cheveux cassants et secs), mais "une femme soucieuse de l'image qu'elle donne sera plus réceptive aux on-dit".

Qui n'est pas sensible à son image ?

Certes, la femme enceinte s'entend dire qu'elle a, en général, le teint frais et les yeux brillants, sûrement "dû à l'épanouissement intérieur"; mais il lui est aussitôt conseillé de bien dormir, de bien se tenir, de manger sainement et vitaminé, d'éviter les stimulants, de faire de l'exercice, et surtout "de ne pas trop grossir". Ainsi, radieuse et épanouie, la grossesse serait l'occasion d'être belle et sensuelle, mais elle ne peut empêcher l'inquiétude : tout se calme à condition "de prendre soin de soi régulièrement."

Que doivent penser ces femmes que la grossesse, parfois, n'épanouit pas, fatigue, brouille le teint et le désir ?

La femme enceinte n'échappe pas à l'air du temps de la volonté de maîtrise du corps et de la vie, de l'apparence et du narcissisme, et bien sûr du consumérisme des conseils et des produits.

Quel est le rôle de la sage-femme ?

Dans la liste des substances qu'elle peut prescrire, un seul concerne la peau, l'antiphlogistine qui traite la lymphangite mammaire.

Comme tout praticien, la sage-femme doit, avec sa formation, ses compétences, sa bienveillance, " dans ses actes et ses prescriptions observer la plus stricte économie compatible avec l'efficacité des soins et l'intérêt de la patiente."(article 12, Code de Déontologie des Sages-Femmes).

De part son métier, la sage-femme s'autorise à palper, à toucher. Ses mains, propres et soignées, sont souvent leur symbole : "avoir des mains de sage-femme." Dans les pays de l'Est, est offert à la sage-femme, un savon pour la remercier.

Pendant les consultations, surtout la première, la sage-femme doit observer, interroger, toucher.

• Observer l'attitude de la patiente, son aisance, les soins apportés à l'apparence ; - interroger la patiente sur ses conditions de vie, le ressenti sur cette grossesse désirée ou non, les antécédents médicaux et chirurgicaux ;
• Examiner le corps : s'intéresser au corps, à la peau, c'est outre l'examen lui-même, se recentrer sur la femme elle-même, la femme en devenir mère de cet enfant là. On recherche : des cicatrices (ex.: appendicectomie), des tatouages (risque d'hépatite C comme les percings), des bleus (la question des violences subies passées et actuelles est recherchée),des lésions de grattage ex.: prurit abdominal et au niveau des vergetures, des boutons comme l'herpès buccal, et au niveau vulvaire et périnéal (herpès, mycose, condylomes), d'eczéma ; de modifications vasculaires, varices vulvaires et aux membres inférieurs, hémorroïdes, varicosités etc… Dans ces cas, des conseils, un traitement, ou une consultation spécialisée sont proposés ;
• Palper doucement la peau à la recherche de sécheresse etc ? C'est l'occasion de dialoguer sur l'hygiène corporelle, proscrire les topiques habituels (notamment les rétinoïdes, les crèmes contenant de la cortisone) et si problème, proposer une consultation spécialisée (remboursée à 100% dès le 6ème mois de grossesse).

Bien sûr, la consultation est complétée par l'examen obstétrical (palper et mesurer l'abdomen, écouter le coeur foetal, et pratiquer l'examen vaginal).

Les consultations suivantes accompagnent les transformations physiques et psychiques de la femme enceinte, en fonction du déroulement de la grossesse et des évènements. Si je ne pratique pas, à chaque consultation, un toucher vaginal systématique (sauf sur signes d'appel), j'examine les jambes, la vulve et le périnée.

La sage-femme doit expliquer les transformations du corps

ins : gonflement, réseau veineux superficiel (de Haller), pigmentation de l'aréole (signe constant et très précoce, dès la 6ème semaine de grossesse), tubercules de Montgomery.
Proposer un examen des seins : pour dépister des anomalies, informer sur l'intérêt de la surveillance régulière, et expliquer l'allaitement (pour les femmes qui le souhaitent : elles sont souvent ravies et rassurées sur les compétences de leurs seins).

Vulve : hyperpigmentation, congestion veineuse, varices vulvaires, leucorrhées physiologiques, prurit non pathologique, sécheresse vaginale. Il s'agit de proposer des conseils pour dépister une infection (prurit gênant, pertes abondantes dont la couleur et l'odeur ont changé, boutons inhabituels ou récidivants (herpès) ; des conseils d'hygiène (savon spécifique, sous-vêtements confortables et en coton, risque d'irritation avec les protège-slips, pas d'injection vaginale) ; et une discussion possible sur les rapports sexuels.

Vergetures : leur origine n'est pas vraiment connue même si la prise de poids trop rapide ou excessive est retrouvée dans quelques cas , aucun traitement n'est efficace; elles préexistent souvent à la grossesse, et sont très fréquentes chez les très jeunes femmes, les grossesses gémellaires et d'enfant macrosomique.

Peau : masque de grossesse, ligne brune, molluscum fibrosum gravidarum, angiomes.

La sage-femme doit conseiller, informer, éduquer

Un conseil ne sera écouté que s'il répond à une demande; sinon il est "plaqué", comme les informations "grand public".

Dans une situation qui gêne la femme, il faut lui demander ce qu'elle en pense, si elle l'a déjà rencontrée voire résolue elle-même. C'est faire confiance à son bon sens, à la connaissance qu'elle a d'elle- même. Le sens de sa demande en sera clarifié. Les principaux sujets abordés sont :

• Poids : la prise de poids dépend de la corpulence antérieure. Certes il faut éviter l'excès de prise de poids (prise de 7 à 25 kg selon les femmes), et les régimes qui conduisent à un poids insuffisant de la mère et du fœtus; Une prise trop rapide peut favoriser l'apparition de vergetures, et si elle est excessive un risque périnéal. Sans oublier le dépistage du diabète.
• Vergetures : il n'existe pas de crème vraiment efficace, qui empêche ou efface. On propose d'assouplir, d'hydrater : le conseil est empirique, en soulignant le peu d'intérêt de l'huile d'amandes douces, allergisante et coûteuse.
• Varices, varicosités, hémorroïdes : limiter la gêne par le repos, la surélévation des jambes, la contention, conseils alimentaires et traitement local pour les hémorroïdes.
  En cas de gêne importante ou de risque de phlébite, l'avis d'un spécialiste est proposé.
• Peau : protection contre le soleil pour éviter une pigmentation permanente.
  En cas d'acné, consultation spécialisée.
• Préparation des seins à l'allaitement : massage et crème sur le mamelon sont souvent proposés, sans preuve ; pour la LLLeague, la motivation, le soutien, et une bonne position de l'enfant au sein suffisent.
• Préparation du périnée, à partir d'expériences conduites dans les pays anglo-saxons : pas de preuve scientifique actuellement. Une entreprise propose une huile d'amandes douces et de germes de blé, avec des huiles essentielles de rose et de sauge.
• Préparation de la prise de médicaments : éviter la prise de complexes vitaminés (peu ont prouvé leur intérêt comme la foldine, la vitamine D), de topiques contenant des rétinoïdes ou de la cortisone.
  Pas de prise médicamenteuse sans avis médical.

Pour la sage-femme, s'intéresser à la peau de la femme enceinte, outre les renseignements cliniques, c'est permettre à cette femme de s'exprimer sur sa peau (d'ailleurs souvent belle) qui change, se tend et est parfois douloureuse  "cela va éclater" entend-on, en excès après l'accouchement.

Comme l'a si bien écrit Mme Michèle Lachowsky,consultante en psychosomatique à l'hôpital Bichat (Paris),  dans l'éditorial du numéro 459 de la revue Gyn.Obs d'octobre 2002, "les mots de la peau" expriment très clairement et ses maux et ses fonctions, depuis la fonction d'élimination ("Tu me fais suer") jusqu'à la fonction de plaisir ("Il a eu la main heureuse" ou "caresser dans le sens du poil"), en passant par la fonction d'identification ("faire peau neuve" ou "entrer dans la peau d'un personnage") ou encore la communication ("Entrer en contact" ou " toucher la réalité du doigt")?.La peau parle toujours à qui veut la lire et la regarder, aux médecins comme aux amants, qui en sont les explorateurs et les géographes. Topiques, pansements, masques ou maquillages, ne s'agit-il pas toujours d'une carte du Tendre (dans tous les sens du terme?.) ?" Elle rappelle aussi, citant Didier Anzieu que la toute première peau, préconsciente, c'est la peau de la mère.

Bibliographie

Dr Lacasse : "Conseils Pratiques aux Jeunes Mères" 1929 Editions Vigot

G.Delaisi de Perceval, S.Lallemand " L'art d'accommoder les bébés " 1980 Seuil

L.Pernoud "J'attends un enfant." Editions Horay 2001

GYN-OBS N°459 octobre 2002, le dossier "La femme et sa peau", l'éditorial "Les mots de la peau" M.Lachowsky

J.H. Saurat, E.Grosshans, P.Laugier, J.M.Lachapelle "Dermatologie et maladies sexuellement transmissibles".